《2015AASLD指南：慢性乙型肝炎的治療》推薦?要點(diǎn)
2015年美國肝病研究協(xié)會(huì)年會(huì)(AASLD)公布了《2015 AASLD指南：慢性乙型肝炎的治療》。該指南重點(diǎn)關(guān)注慢性HBV感染的抗病毒治療方案，與疾病篩查、預(yù)防和監(jiān)測等方面及特殊人群的診斷、監(jiān)測和治療相關(guān)的問題不做詳細(xì)闡述，指南推薦要點(diǎn)內(nèi)容如下：
免疫活動(dòng)期CHB的治療
推薦意見1A：AASLD推薦對免疫活動(dòng)期CHB(HBeAg 陰性或HBeAg 陽性)患者行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))
推薦意見1B：AASLD推薦免疫活動(dòng)期CHB成人患者初次治療選Peg-IFN、恩替卡韋或替諾福韋治療。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：低;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))
1、免疫活動(dòng)期CHB定義為ALT水平升高>2 ULN(正常值上限)或有重大組織學(xué)疾病證據(jù)，并且HBV DNA水平升高>2，000 IU/mL(HBeAg 陰性)或>20，000 IU/mL(HBeAg 陽性)。
2、健康成人ALT的ULN為：男性30 U/L;女性19 U/L。
3、目前除ALT≥2 ULN外，尚無充分證據(jù)支持或反對使用ALT標(biāo)準(zhǔn)。對于ALT水平>ULN，但2，000 IU/mL，無論其ALT水平如何，均推薦進(jìn)行治療。
4、免疫活動(dòng)期CHB患者ALT水平
年齡>40歲，有重大組織學(xué)疾病的可能性較高。
HCC家族史
經(jīng)治史：
—治療中斷(延遲)后幾個(gè)月至幾年內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)Peg-IFN血清學(xué)獲益(HBeAg 和HBsAg消失) 。
—經(jīng)NA治療是發(fā)生耐藥的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)
肝外表現(xiàn)存在：有與肝病嚴(yán)重程度無關(guān)的治療指征
5、HBV DNA 水平應(yīng)該與免疫活動(dòng)期疾病相一致，推薦的臨界值應(yīng)該是證據(jù)充足的，不是絕對的，也不是治療的需求。
6、抗病毒治療的頭對頭對比，不能顯示出一種治療方案在降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢。然而，在推薦Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋作為選治療時(shí)，所考慮的重要因素是長期使用不會(huì)發(fā)生耐藥。在Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋中間做選擇時(shí)需要考慮的患者特異性因素包括：
—希望短期治療
—治療副作用的預(yù)期耐藥性(表4)
—并發(fā)癥：自身免疫性疾病、精神疾病不可控、血細(xì)胞減少癥、嚴(yán)重心臟疾病、癲癇發(fā)作不可控和失代償性肝硬化患者禁用Peg-IFN
—拉米夫定耐藥史(恩替卡韋不推薦作為選)
—計(jì)劃生育：孕前Peg-IFN短期治療或妊娠期使用安全的口服抗病毒藥物佳(表4)
—HBV基因型：基因型A和B用Peg-IFN治療比非A/B型獲得HBeAg 和HBsAg消失的可能性更大
—藥物治療成本
7、從簡化治療角度看，Peg-IFN治療優(yōu)于非聚乙二醇化形式
8、對于經(jīng)Peg-IFN治療患者，為期 48 周的治療在多數(shù)研究中使用，并且是選。這一治療周期的HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為20%-31%，而HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)為抗-HBe的患者中，約65%其治療后HBV DNA持續(xù)抑制
9、以NA為基礎(chǔ)的治療方案的持續(xù)時(shí)間是一個(gè)變量，受 HBeAg 狀態(tài)、HBV DNA抑制持續(xù)時(shí)間和失代償性肝硬化的影響。肌酐清除率
10、在指導(dǎo)治療決策包括治療持續(xù)時(shí)間時(shí)，用無創(chuàng)檢查評(píng)估疾病階段或活檢是有必要的。
11、抗病毒藥物治療并不能消除HCC風(fēng)險(xiǎn)，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行HCC監(jiān)測。
免疫耐受期CHB的治療
推薦意見2A：AASLD不推薦免疫耐受期CHB成人患者進(jìn)行抗病毒治療。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))
1、免疫耐受期CHB定義為：以男性ALT水平≤30 U/L、女性ALT水平≤19 U/L作為ULN，而不是當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室指標(biāo)ULN。
推薦意見2B：AASLD建議免疫耐受期CHB成年患者至少每6個(gè)月進(jìn)行一次ALT 水平檢測，以監(jiān)測免疫耐受向免疫活動(dòng)或不活動(dòng)的潛在過渡情況。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低;推薦強(qiáng)度：有條件)
推薦意見2C：AASLD建議成人年齡>40歲、ALT水平正常、HBV DNA水平升高(≥1，000,000 IU/mL)且肝活檢提示明顯壞死性炎癥或纖維化的患者選擇組應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低;推薦強(qiáng)度：有條件)
1、在除外其他肝病原因后，肝活檢顯示中重度壞死性炎癥或纖維化，可以考慮開始抗病毒治療。
HBeAg陽性免疫活動(dòng)期CHB患者經(jīng)NA治療后血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后的治療
推薦意見3A：AASLD建議血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe的無肝硬化HBeAg陽性成人CHB患者，在鞏固治療一段時(shí)間后停用NAs。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低;推薦強(qiáng)度：有條件)
1、在鞏固治療期間，需保持ALT水平保持正常、血清HBV DNA水平檢測不到至少12個(gè)月。
2、目前還不明確，鞏固治療時(shí)間越長能否使病毒學(xué)復(fù)發(fā)率越低。因此，希望替代治療方案會(huì)導(dǎo)致HBsAg消失。
3、決定治療持續(xù)時(shí)間和停止治療前鞏固治療時(shí)間時(shí)，需要仔細(xì)考慮健康預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和益處，包括：
(1)病毒學(xué)復(fù)發(fā)、肝功能失代償、肝癌和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);
(2)繼續(xù)抗病毒治療的負(fù)擔(dān)、藥物成本和長期檢測所涉及的經(jīng)濟(jì)問題、患者依從性以及耐藥和治療中斷的可能性;
(3)患者和醫(yī)生的選。這些考慮適用于治療中血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe的有(或無)肝硬化HBeAg陽性成人患者。
4、對于停止抗病毒治療的患者，每3個(gè)月都應(yīng)該監(jiān)測其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況，至少持續(xù)1年。
推薦意見3B：AASLD建議有肝硬化HBeAg陽性成人CHB患者，在NA治療中血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后接受長期抗病毒治療，這是基于對潛在臨床失代償和死亡的考慮，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低;推薦強(qiáng)度：有條件)
1.停止抗病毒治療的肝硬化患者應(yīng)該進(jìn)行密切監(jiān)測(如，前 6 個(gè)月每月監(jiān)測一次，之后隔 3 個(gè)月監(jiān)測一次)，監(jiān)測內(nèi)容包括病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況 。
2、證實(shí)HBsAg消失的患者應(yīng)該考慮停止治療。然而，目前沒有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類人群的治療決策。
HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB患者的治療持續(xù)時(shí)間
推薦意見4：AASLD建議HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB成人患者應(yīng)進(jìn)行長期抗病毒治療，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：低;推薦強(qiáng)度：有條件)
1、無肝硬化HBeAg陰性成人患者在停止治療時(shí)，需要謹(jǐn)慎其健康預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，包括：(1)病毒學(xué)復(fù)發(fā)、肝功能失代償、肝癌和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);(2)繼續(xù)抗病毒治療的負(fù)擔(dān)、藥物成本和長期監(jiān)測的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患者依從性、發(fā)生耐藥和治療中斷的可能性;(3)患者和醫(yī)生的選。
2、不推薦肝硬化患者停止治療，這樣可能出現(xiàn)肝臟功能失代償和死亡，雖然相關(guān)數(shù)據(jù)有限。
3、經(jīng)證實(shí)HBsAg消失的患者可以考慮停止治療。然而，目前沒有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類人群的治療決策。
4、對于停止抗病毒治療的患者，每3個(gè)月都應(yīng)該監(jiān)測其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況，至少持續(xù)1年。
5、無肝硬化患者的HBeAg陰性、ALT活性正常，并有低水平病毒血癥(
NA治療患者的腎臟及骨科并發(fā)癥
推薦意見5：AASLD建議在腎臟和骨科并發(fā)癥的潛在長期風(fēng)險(xiǎn)方面，恩替卡韋和替諾福韋之間沒有差別，(證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低[骨]、低[腎];推薦強(qiáng)度：有條件),/span>
1、在用替諾福韋或恩替卡韋治療HBV感染患者中，現(xiàn)有研究顯示其出現(xiàn)腎功能不全、 低磷血癥或骨密度改變的情況沒有明顯差異。然而，據(jù)報(bào)道替諾福韋治療患者有出現(xiàn)腎臟不良事件，如急性腎功能衰竭或低磷血癥。
2、對于替諾福韋治療患者，在治療開始前應(yīng)該定期(至少每年一次，如果腎功能不全之前就存在或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高)進(jìn)行腎臟安全檢測，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白。
3、在無骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥其他危險(xiǎn)因素時(shí)，沒有充分證據(jù)支持或反對對用替諾福韋治療的HBV感染患者進(jìn)行骨密度監(jiān)測。
4、在懷疑替諾福韋相關(guān)腎功能不全和/或骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥時(shí)，替諾福韋應(yīng)停用，并根據(jù)之前耐藥史換用替代NA。
5、NAs劑量應(yīng)基于腎功能和肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整。
NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理
推薦意見6A：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療、有持續(xù)性低水平病毒血癥(
推薦意見6B：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者選擇以下兩種策略之一：換用另一種高耐藥屏障的抗病毒藥單藥治療，或加用第二種無交叉耐藥的抗病毒藥物。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低;推薦強(qiáng)度：有條件)
1、了解患者的用藥依從性很重要，尤其是對于抗病毒治療過程中有持續(xù)病毒血癥的患者。
2、持續(xù)性病毒血癥一直以來的定義是治療48周后仍可檢測到HBV DNA。這一時(shí)間點(diǎn)是根據(jù)臨床試驗(yàn)中病毒學(xué)應(yīng)答的結(jié)果而定，反映了低效抗病毒、高耐藥率藥物抗病毒治療的一個(gè)時(shí)期。隨著恩替卡韋和替諾福韋成為當(dāng)前選治療，持續(xù)性病毒血癥定義為治療96周后HBV DNA水平下降和/或仍能檢測到的平臺(tái)期。在繼續(xù)單藥治療替代時(shí)，目前有關(guān)增加第二種藥或換用另一種藥的對比證據(jù)不充分。如果病毒水平低，此時(shí)進(jìn)行耐藥檢測可能在技術(shù)上不可行。臨床醫(yī)生應(yīng)該保證治療時(shí)患者的依從性。
3、病毒性突破定義為：之前HBV DNA檢測不到(1 log或HBV DNA≥100 IU/mL。在更改治療方案前應(yīng)該進(jìn)行確認(rèn)檢測。耐藥檢測可能有助于相關(guān)的后續(xù)治療。經(jīng)證實(shí)的病毒學(xué)突破可以成為一個(gè)理由，來換用另一種高基因耐藥屏障抗病毒單藥治療或加用第二種耐藥譜互補(bǔ)的抗病毒藥物治療(表8)。其中倡導(dǎo)一個(gè)方案優(yōu)于另一個(gè)的長期對比證據(jù)不充分。根據(jù)病毒學(xué)原則，預(yù)測抗病毒藥物聯(lián)合治療比單藥治療的病毒耐藥風(fēng)險(xiǎn)要低一些。
4、雖然HBV DNA檢測的佳頻率尚未充分評(píng)估，但是建議每3個(gè)月檢測一次，直至檢測不到，之后每3-6個(gè)月一次，以檢測持續(xù)性病毒血癥和病毒學(xué)突破。
5、對于用除替諾福韋或恩替卡韋外NAs治療的患者，換用另一種高基因耐藥屏障的抗病毒單藥治療或加用第二種耐藥譜互補(bǔ)的抗病毒藥物一定會(huì)實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)突破(表8)。
有肝硬化和低水平病毒血癥成人患者的管理
推薦意見7A：AASLD建議有代償期肝硬化和低水平病毒血癥(
1、根據(jù)療效和耐藥風(fēng)險(xiǎn)低，選替諾福韋和恩替卡韋。低基因耐藥屏障的抗病毒藥物不應(yīng)該使用，因?yàn)槟退帟?huì)肝臟失代償。
2、代償性肝硬化患者禁用Peg-IFN，但NAs相對安全。
3、如果代償性肝硬化和低水平病毒血癥患者不接受治療，則必須密切監(jiān)測(每3-6個(gè)月)其HBV DNA升高水平和/或臨床失代償情況。如果發(fā)生上述情況，應(yīng)該開始治療。
4、這些患者的ALT水平普遍正?；?2 ULN)應(yīng)考慮ALT升高的其他原因，如果沒有找到，則強(qiáng)烈提示抗病毒治療。
5、現(xiàn)有證據(jù)不能提供治療的佳時(shí)間長度。如果停止治療，應(yīng)該密切監(jiān)測(至少每3個(gè)月一次，持續(xù)至少1年)以早期發(fā)現(xiàn)可致失代償?shù)牟《緦W(xué)反彈。
6、對于代償期肝硬化和高HBV DNA水平(>2,000 U/mL)患者，按照HBeAg陽性和HBeAg陰性免疫活動(dòng)型CHB患者的推薦意見接受治療(推薦1A/B)。
7、抗病毒藥物治療并不能消除HCC風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行HCC監(jiān)測。
推薦意見7B：AASLD推薦有失代償期肝硬化HBsAg陽性成人患者，無論其HBV DNA水平、HBeAg狀態(tài)或ALT水平如何，長期進(jìn)行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥惡化的風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度;推薦強(qiáng)度：高)
1、恩替卡韋和替諾福韋是選藥物。
2、出于安全考慮，失代償期肝硬化患者禁用Peg-IFN。
3、同時(shí)考慮合適人群進(jìn)行肝移植。
4、有報(bào)道，一些NAs會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒，晚期失代償期肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)更高。有必要對實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床狀態(tài)進(jìn)行密切隨訪。
5、抗病毒藥物治療并不能消除HCC風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行HCC監(jiān)測。
妊娠期CHB的治療
推薦意見8A：AASLD建議HBV DNA水平>200,000 IU/mL的HBsAg陽性孕婦，進(jìn)行抗病毒治療，以減少圍產(chǎn)期乙肝傳播的風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：低;推薦強(qiáng)度：有條件)
1、所有HBsAg陽性女性的嬰兒應(yīng)該接受免疫預(yù)防(HBV疫苗接種±乙肝免疫球蛋白，按照WHO/疾病控制和預(yù)防中心推薦意見)。
2、孕婦中研究的抗病毒藥物僅有拉米夫定、 替比夫定和替諾福韋。
3、大多數(shù)研究中，妊娠28-32周開始進(jìn)行抗病毒治療。
4、大多數(shù)研究中，在出生到產(chǎn)后3個(gè)月期間停止抗病毒治療。停止治療期間，應(yīng)該每3個(gè)月監(jiān)測一次ALT突增，共6個(gè)月。
5、有關(guān)常規(guī)推薦抗病毒治療的HBV DNA水平數(shù)據(jù)有限。保守建議HBV DNA水平>200，000 IU/mL(100 萬拷貝/mL)。
6、對于免疫活動(dòng)型乙肝孕婦，治療應(yīng)該以非孕婦的推薦意見為基礎(chǔ)。
7、母乳喂養(yǎng)不是禁忌。這些抗病毒藥物很少經(jīng)母乳排出，不大可能導(dǎo)致顯著毒性。嬰兒低病毒水平暴露的未知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該與母親進(jìn)行溝通。
8、妊娠期和哺乳期服用抗病毒藥物母親所生嬰兒的長期安全數(shù)據(jù)不充分。
9、剖腹產(chǎn)不是指征，因?yàn)橹С肢@益的相關(guān)數(shù)據(jù)不足。
推薦意見8B：AASLD不推薦HBsAg陽性、HBV DNA≤200，000 IU/mL的孕婦使用抗病毒藥物，
以減少圍產(chǎn)期乙肝傳播風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：低;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))
兒童CHB的治療
推薦意見9A：AASLD建議ALT水平和可測HBV DNA水平升高的HBeAg陽性兒童患者(2-18歲)，進(jìn)行抗病毒治療，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的目標(biāo)。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度;推薦強(qiáng)度：有條件)
1、大多數(shù)研究中，ALT 升高(>1.3 ULN)至少 6 個(gè)月，伴HBV DNA升高列入研究?？紤]到HBV DNA 水平在兒童時(shí)期通常很高(>106 IU/mL)，推薦治療相關(guān)限定值低一些是沒有根據(jù)的。然而，如果發(fā)現(xiàn)HBV DNA水平
2、IFN-α-2b批準(zhǔn)用于1歲及以上兒童，而拉米夫定和恩替卡韋批準(zhǔn)用于2 歲及以上兒童 。Peg- IFN-α-2a (180 μg/1.73 m2體表面積，大值180 μg，一周一次)不被批準(zhǔn)用于兒童CHB，但批準(zhǔn)用于5 歲及以上兒童慢性丙肝治療。臨床醫(yī)生可以考慮使用這種藥物治療慢性HBV感染兒童。
3、與拉米夫定相比，恩替卡韋治療發(fā)生病毒耐藥的風(fēng)險(xiǎn)較低。
4、替諾福韋批準(zhǔn)用于12歲及以上兒童。
5、IFN-α-2b的治療持續(xù)時(shí)間是24周。
6、經(jīng)研究的口服抗病毒藥物治療持續(xù)時(shí)間是1-4 年。在服用口服抗病毒藥物時(shí)，可能要謹(jǐn)慎將HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為治療終點(diǎn)，按照成人推薦繼續(xù)12個(gè)月的鞏固治療。目前還不明確鞏固治療時(shí)間長能否降低病毒學(xué)復(fù)發(fā)幾率。
7、對于停止抗病毒治療的兒童，應(yīng)每 3 個(gè)月監(jiān)測其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增和臨床失代償情況，持續(xù)至少 1 年。
推薦意見9B：AASLD不推薦ALT持續(xù)正常的HBeAg陽性兒童患者(2-18歲)使用抗病毒藥物，無論其HBV DNA 水平的高低。(證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低;推薦強(qiáng)度：高)
1、兒童的正常ALT還沒有明確定義，但基于臨床試驗(yàn)定義和有限的文獻(xiàn)，其保守值是30 U/L。
2、雖然一些IFN的研究包括正常ALT值的兒童，但口服抗病毒藥物的研究不包括正常ALT值的兒童。
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