第十屆感染和肝病論壇會議期間，來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的竇曉光教授在“ALT正常的CHB患者是否需要抗病毒治療”的辯論環(huán)節(jié)發(fā)表了報告，僅提供學(xué)術(shù)觀點，不代表個人觀點，循證辯論，啟迪獨立思考。
ALT正常時我們面臨的挑戰(zhàn)
◆是真正處于免疫耐受期（慢性感染）？是否進(jìn)行抗病毒治療，實際上很難區(qū)分患者是否真正為免疫耐受。即便有HBV DNA、ALT、e抗原、表面抗原、肝組織學(xué)數(shù)據(jù)，但并不能都完全證實。
◆很多慢性乙型肝炎患者，肝臟炎癥、纖維化活動都很嚴(yán)重，但是ALT水平正常；
◆所有ALT正常的感染者都需要做肝活檢嗎？
◆ALT正常的患者抗病毒治療有效嗎？
不同于丙肝，乙肝臨床上主要的慢性HBV感染是幼年期感染，是母嬰傳播，因此我們需要進(jìn)行母嬰阻斷。在機(jī)體的免疫系統(tǒng)沒有成熟時感染了HBV，才有所謂的機(jī)體耐受，而丙型肝炎并沒有；其次，cccDNA是乙型肝炎，因此HBV 不容易治愈。
臨床上的治療一定為免疫激活再治療，免疫控制的根本是臨床結(jié)局，免疫激活的臨床特征為：
? ALT持續(xù)或間歇性升高
? HBV DNA降低或波動
? HBsAg相對低水平
? HBeAg較低或陰性
? 肝組織炎癥或肝纖維化活動重
? 年齡一般＞30歲
HBV感染與ALT變化
ALT是反應(yīng)肝臟炎癥直接、敏感和經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)，但是ALT升高值與肝臟炎癥并不平行。肝臟炎癥很重，但是ALT水平可能是正常的，而肝臟炎癥較輕時，ALT水平可能較高。此外，ALT水平不代表肝臟的纖維化，因此，其不反應(yīng)疾病的進(jìn)展，例如，臨床上肝硬化患者，ALT水平并不是很高；而急性肝炎患者，病變較輕，ALT反而很高，這也是矛盾所在。
盛京醫(yī)院針對ALT水平輕度升高，無法決定是否進(jìn)行抗病毒治療的患者進(jìn)行了比較。針對200多例患者的比較顯示，ALT水平小于2倍正常值上限（ULN），炎癥活動度超過2級的患者占了40%，還有一部分患者存在肝纖維化。這一結(jié)果與哪些因素相關(guān)？
第一，與年齡因素至關(guān)重要，因此，肝穿刺選擇超高30歲的患者；第二點，與e抗原的狀態(tài)相關(guān)，如果ALT正常，e抗原陰性，進(jìn)行穿刺，大多數(shù)患者存在肝臟炎癥或肝纖維化。所以，對于ALT水平正常，年齡超過30歲，尤其是e抗原陰性或者e抗原低水平的患者，如果都不治療，那么就有40%的患者耽誤治療，而且，這類患者肝臟炎癥較重，進(jìn)行治療療效較好。所以，針對這一類患者，ALT水平具有一定的局現(xiàn)性。
ALT正常為什么需要抗病毒治療
先，HBV DNA高水平與肝硬化、HCC和肝臟相關(guān)死亡相關(guān)；
其次，臨床上可見患者次就診即為肝硬化或HCC；
后，特異性T細(xì)胞在非活動期和活動期對乙肝病毒的反應(yīng)是一致的，無需等待治療。
哪些患者應(yīng)該立即治療？
▲重癥乙型肝炎
▲慢性乙型肝炎急性發(fā)作或加重
▲失代償肝硬化
Anna Lok教授指出，在進(jìn)行治療決策時需要考慮3個方面，一是需要基于循證學(xué)基礎(chǔ)，但要分析研究的意義；二是醫(yī)生的經(jīng)驗；三是患者的意愿，即治療對患者的獲益。
總結(jié)
后，竇教授總結(jié)了ALT正常需要治療的HBV人群：
1、年齡＞30歲，病毒載量高的患者
2、肝硬化（代償或失代償），HBV DNA可檢出
3、有肝硬化或肝癌家族史的患者
4、無創(chuàng)檢測或肝組織學(xué)證實肝臟炎癥或纖維化的患者
5、高病毒載量的孕婦
6、ALT正常接受免疫治療的患者
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