恩替卡韋治療時(shí)意外懷孕怎么辦
有一位乙肝準(zhǔn)媽媽來(lái)信咨詢(xún)，孕早期服用過(guò)恩替卡韋對(duì)胎兒有沒(méi)有影響？這個(gè)孩子能不能要？她在服用恩替卡韋治療慢性乙型肝炎期間意外懷孕，末次月經(jīng)過(guò)后的第5周發(fā)現(xiàn)懷孕，立即采取停藥措施，但是導(dǎo)致肝病復(fù)發(fā)，后換用替諾福韋治療?，F(xiàn)在已懷孕8個(gè)多月，盡管孕期各項(xiàng)檢查沒(méi)有顯示胎兒異常，但是這位準(zhǔn)媽媽天天生活在不安中。
許多準(zhǔn)媽媽在懷孕期間特別擔(dān)心藥物對(duì)胎兒會(huì)有影響，但實(shí)際上可以導(dǎo)致胎兒出生缺陷的藥物只占少數(shù)(約2%～3%)，大部分藥物對(duì)胎兒沒(méi)有明顯影響，而且服藥對(duì)胎兒的影響與胎兒在子宮內(nèi)暴露藥物的時(shí)間相關(guān)[1,2]。
妊娠期間服用恩替卡韋對(duì)胎兒有沒(méi)有影響？
在2015年以前，美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)對(duì)上市的藥物都要進(jìn)行妊娠期安全程度的分級(jí)。根據(jù)藥物在妊娠期間的安全程度把藥物分為5級(jí)：A級(jí)——?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害；B級(jí)——?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎沒(méi)有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料；C級(jí)——僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用，但人類(lèi)缺乏研究資料證實(shí)；D級(jí)——臨床有資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再用；X級(jí)——證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用。只有0.7%的藥物被歸為A級(jí)，一些動(dòng)物試驗(yàn)中無(wú)妊娠和胚胎毒性的新藥被歸為B級(jí)，而大多數(shù)藥物都被歸為C級(jí)[3]。但是，美國(guó)FDA也同時(shí)指出：醫(yī)生、孕產(chǎn)婦及其家屬往往過(guò)高地估計(jì)藥物在妊娠期間對(duì)胎兒的危害性[4]。動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果不等于人類(lèi)就具有相同的結(jié)果，而且動(dòng)物試驗(yàn)應(yīng)用的藥物劑量往往是藥物上市后推薦藥物劑量的幾十倍甚至上百倍。因此，妊娠C級(jí)藥物并不意味著不能在妊娠婦女中使用，如果這種藥物對(duì)妊娠婦女的益處大于風(fēng)險(xiǎn)則可以使用。例如：治療流感的奧司他韋被美國(guó)FDA歸為妊娠期安全程度C級(jí)的藥物，但在治療妊娠期流感時(shí)，又成為美國(guó)FDA推薦的妊娠期可以使用的藥物[4]。
近年來(lái)，對(duì)藥物妊娠期安全程度的分級(jí)已經(jīng)出現(xiàn)越來(lái)越多的爭(zhēng)議，認(rèn)為把藥物歸類(lèi)為妊娠安全B級(jí)或C級(jí)有可能不準(zhǔn)確，且會(huì)對(duì)醫(yī)生和病人產(chǎn)生誤導(dǎo)[3]。因此，2015年6月以后美國(guó)FDA不再對(duì)新上市的藥物進(jìn)行妊娠期安全程度分級(jí)，只是把動(dòng)物或人類(lèi)妊娠用藥試驗(yàn)的結(jié)果或數(shù)據(jù)寫(xiě)在藥品說(shuō)明書(shū)中供醫(yī)生參考[3]。
恩替卡韋在上市時(shí)被美國(guó)FDA歸為妊娠期安全程度C級(jí)的藥物，不建議在妊娠期使用。實(shí)際上，這些藥物在動(dòng)物試驗(yàn)時(shí)都使用了超過(guò)人類(lèi)應(yīng)用大劑量的幾十倍，在正常劑量下可能影響甚微。檢索該藥上市以來(lái)的文獻(xiàn)，沒(méi)有搜到恩替卡韋對(duì)妊娠及胎兒有影響的文獻(xiàn)，卻有應(yīng)用恩替卡韋治療妊娠期慢性乙型肝炎的成功報(bào)道[5]。抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物妊娠用藥登記處2017年1月31日發(fā)布總結(jié)報(bào)告，在已經(jīng)收集到的58例妊娠12周內(nèi)服用恩替卡韋的報(bào)告中，2例(3.4%)新生兒異常[6]。從目前的資料來(lái)看，尚無(wú)恩替卡韋對(duì)胎兒有影響的臨床證據(jù)。
妊娠母親的服藥時(shí)間與藥物對(duì)胎兒的影響有何關(guān)系？
可能對(duì)胎兒產(chǎn)生影響的藥物是否會(huì)造成胎兒異常，還要看用藥的時(shí)間(表1)。從這位乙肝準(zhǔn)媽媽的用藥時(shí)間來(lái)看，她的胎兒在子宮內(nèi)暴露恩替卡韋的時(shí)間應(yīng)該在受精后的3周以?xún)?nèi)，即使藥物對(duì)胎兒有影響，由于她停藥及時(shí)，應(yīng)該屬于“全或無(wú)”的影響——要么胎兒死亡，要么沒(méi)有影響。因此，即使恩替卡韋對(duì)胎兒有影響，只要在發(fā)現(xiàn)妊娠后及時(shí)停藥就沒(méi)有關(guān)系；況且她現(xiàn)在已經(jīng)懷孕8個(gè)月，說(shuō)明恩替卡韋對(duì)她的胎兒無(wú)影響。
服用恩替卡韋期間意外懷孕怎么辦？
我國(guó)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中建議：若應(yīng)用恩替卡韋或阿德福韋酯期間意外懷孕，“在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用替諾福韋酯或替比夫定繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。”指南的建議中并沒(méi)有提出服用恩替卡韋期間意外懷孕時(shí)一定要中止妊娠。權(quán)衡利弊就是要孕婦及其家屬全面考慮，不僅要考慮藥物對(duì)胎兒的影響，還要考慮中止妊娠對(duì)將來(lái)懷孕可能造成的影響。流產(chǎn)會(huì)造成生育延遲，而年齡越大生育能力越低，胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)也越高。另外，流產(chǎn)手術(shù)和流產(chǎn)藥物對(duì)身體健康也有一定的影響，尤其是乙肝病毒感染的女性，常常在流產(chǎn)后發(fā)生肝功能異常，這對(duì)以后生育的影響更大。在國(guó)外，只要藥物對(duì)胎兒的影響不能確定，很少有醫(yī)生建議孕婦人工流產(chǎn)，一般的建議是停止可能不安全的藥物，繼續(xù)妊娠，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。
本例的乙肝準(zhǔn)媽媽在服用恩替卡韋治療期間意外懷孕，沒(méi)有按照指南的建議換用替諾福韋，而是選擇了停藥，結(jié)果造成肝病復(fù)發(fā)，幸好治療及時(shí)沒(méi)有造成嚴(yán)重后果。這件事情提醒其他乙肝準(zhǔn)媽媽?zhuān)绻诜枚魈婵f或阿德福韋治療期間意外懷孕，不要盲目停藥，而應(yīng)換用其他可以在妊娠期間服用的藥物治療。
參考文獻(xiàn)：
[1] Rubin P. Fortnightly review: drug treatment during pregnancy. BMJ. 1998. 317(7171): 1503-6.
[2] Gunatilake R, Patil AS. Merck manual consumer version: Drug use during pregnancy. Merck manual consumer version.
[3] Wilmer E, Chai S, Kroumpouzos G. Drug safety: Pregnancy rating classifications and controversies. Clin Dermatol. 2016. 34(3): 401-9.
[4] FDA. Treatment of Influenza During Pregnancy. https://www.fda.gov/.
[5] Kakogawa J, Sakurabashi A, Sadatsuki M, Gomibuchi H, Minoura S. Chronic hepatitis B infection in pregnancy illustrated by a case of successful treatment with entecavir. Arch Gynecol Obstet. 2011. 284(6): 1595-6.
[6] Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 – 31 January 2017.
[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中國(guó)肝臟病雜志（電子版）. 2015. (3): 1-18.
