無(wú)論是醫(yī)改的深水區(qū)，還是醫(yī)藥行業(yè)的窗口期，機(jī)遇總是與挑戰(zhàn)并存。一致性評(píng)價(jià)、中藥注射劑的安全性有效性再評(píng)價(jià)、生產(chǎn)工藝自查核查、兩票制和營(yíng)改增、醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力都是生死的考驗(yàn)，而藥品上市許可持有人制度（MAH）、處方外流、藥房托管、藥品集中采購(gòu)（GPO）與藥品福利管理（PBM）則是這個(gè)時(shí)代給予我們的歷史性機(jī)遇。
窗口期的挑戰(zhàn)
1、一致性評(píng)價(jià)
這是一個(gè)既定政策，正因?yàn)閲?guó)內(nèi)的藥品研發(fā)實(shí)力不如歐美日，導(dǎo)致很多過(guò)專(zhuān)利期的藥品依然保持著非常高的價(jià)格，沒(méi)有出現(xiàn)國(guó)外普遍的專(zhuān)利懸崖、藥價(jià)大跌。由于相關(guān)國(guó)產(chǎn)仿制藥沒(méi)有上市，或者國(guó)產(chǎn)仿制藥已經(jīng)上市、但因歷史的原因無(wú)法證明療效和質(zhì)量與原研藥一致，從而使得原研藥品有著超國(guó)民的待遇。因此，一致性評(píng)價(jià)是醫(yī)藥供給側(cè)改革中一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。
據(jù)CFDA統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有1.5萬(wàn)個(gè)藥品批文，涉及16.8萬(wàn)個(gè)品規(guī)。如此之多的藥品在市場(chǎng)上同質(zhì)化非常明顯，沒(méi)有差異化，沒(méi)有創(chuàng)新，導(dǎo)致臨床一線基本上是拼價(jià)格搞關(guān)系，帶金銷(xiāo)售大行其道。
比如說(shuō)廣東09標(biāo)期總共中標(biāo)4.7萬(wàn)個(gè)品規(guī)，而醫(yī)院實(shí)際上使用不了那么多藥品，一家三甲醫(yī)院多使用1500-1800個(gè)品規(guī)，現(xiàn)在控制在1500個(gè)以?xún)?nèi)，二級(jí)醫(yī)院保持在800個(gè)品規(guī)左右，一級(jí)醫(yī)院大約是300-400個(gè)。
從16.8萬(wàn)的藥品批文到中標(biāo)4.7萬(wàn)個(gè)再到醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用1000多個(gè)，可以看出，絕大多數(shù)的藥品是無(wú)法進(jìn)入市場(chǎng)的。即使中標(biāo)，由于同類(lèi)品種很多，進(jìn)入醫(yī)院用于臨床使用一樣不易。供給這一側(cè)無(wú)疑出現(xiàn)了問(wèn)題，而且還有不少批文存在但實(shí)際沒(méi)有生產(chǎn)的藥品。那么這些批文該如何處理呢？
化學(xué)藥品新注冊(cè)分類(lèi)實(shí)施前批準(zhǔn)上市的仿制藥，包括國(guó)產(chǎn)仿制藥、進(jìn)口仿制藥和原研藥品地產(chǎn)化品種，均須開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)。同時(shí)，要求自品種通過(guò)一致性評(píng)價(jià)起，三年后不再受理其他藥品生產(chǎn)企業(yè)相同品種的一致性評(píng)價(jià)申請(qǐng)。這相當(dāng)于一致性評(píng)價(jià)總體上只有3-4年的窗口期，錯(cuò)過(guò)這個(gè)時(shí)間窗口，相關(guān)品種再無(wú)機(jī)會(huì)，對(duì)于藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)是生死考驗(yàn)。
第一批289個(gè)基藥口服固體制劑要求在2018年底之前通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，未通過(guò)的將不再注冊(cè)。289目錄中的品種目前只通過(guò)了5個(gè)，不足目錄數(shù)量的零頭，占比約為1.73%。按照目前的進(jìn)展，在今年要完成這么多品種的一致性評(píng)價(jià)，難度著實(shí)不小。
2、中藥注射劑的安全性和有效性再評(píng)價(jià)
關(guān)于中藥注射劑的安全性和有效性，業(yè)界一直在質(zhì)疑，同時(shí)也存在一些濫用的情況，占用了大量的醫(yī)保資金。因此，在2017年新版國(guó)家醫(yī)保目錄中，很多中藥注射劑品種被限制支付范圍。不管是化學(xué)藥還是中藥，都面臨庫(kù)存量批文清理整頓的情況，大部分批文是沒(méi)有辦法按時(shí)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的。
3、生產(chǎn)工藝自查核查
聲勢(shì)浩大的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查核查后，有可能是生產(chǎn)工藝自查核查。目前這個(gè)事關(guān)所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的政策尚未落地，從征求意見(jiàn)稿的內(nèi)容上看，其監(jiān)管路徑、方法與臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查類(lèi)似。企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)工藝與申報(bào)工藝之間的差異，基本上每個(gè)品種都存在，這幾乎是公開(kāi)的秘密。如果相關(guān)政策落地，對(duì)工藝的查驗(yàn)及頻繁的飛檢或?qū)⑹怪行∷幤竺媾R嚴(yán)峻形勢(shì)。
4、兩票制和營(yíng)改增
從2016年開(kāi)始提出到現(xiàn)在，兩票制已經(jīng)實(shí)施了一年多，營(yíng)改增也實(shí)施了將近兩年的時(shí)間。這兩項(xiàng)政策對(duì)醫(yī)藥行業(yè)代理模式的影響非常大，生產(chǎn)企業(yè)面臨著營(yíng)銷(xiāo)轉(zhuǎn)型，代理商面臨著何去何從的考驗(yàn)，藥品流通領(lǐng)域?qū)⒂瓉?lái)整頓。
5、醫(yī)?？刭M(fèi)
在藥品使用環(huán)節(jié)上，定向打擊輔助用藥，建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，從國(guó)家到省級(jí)再到地級(jí)，甚至是到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都陸續(xù)推出了目錄，而進(jìn)入這些目錄的品種，在使用上受到了很大的限制。此外，今年按病種付費(fèi)已經(jīng)納入議事日程，人社部公布推薦了130個(gè)病種，如果嚴(yán)格按照這樣的付費(fèi)方式，未來(lái)的用藥也將遭受非常大的空間擠壓。
因此，無(wú)論是一致性評(píng)價(jià)還是兩票制、營(yíng)改增，以及醫(yī)?？刭M(fèi)、合理用藥，都是圍繞著藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用，即2017年2月9號(hào)國(guó)辦發(fā)13號(hào)文的主要核心內(nèi)容。
上述政策的堆疊以及相互作用給了行業(yè)一個(gè)窗口期，有可能是三五年的時(shí)間，缺乏實(shí)力、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的企業(yè)可能會(huì)在煎熬中面臨淘汰。對(duì)于有著明確戰(zhàn)略布局的規(guī)模企業(yè)來(lái)說(shuō)，這也許是甩開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的機(jī)會(huì)。
窗口期的機(jī)遇
1、MAH帶來(lái)的創(chuàng)新機(jī)會(huì)
MAH制度大的意義在于促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)要素靈活的流動(dòng)，不具備藥品經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人只要有創(chuàng)新能力，都可以持有藥品批件。通過(guò)委托授權(quán)其他生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)或銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)企業(yè)來(lái)進(jìn)行銷(xiāo)售，而不是像過(guò)去將批文綁定在生產(chǎn)企業(yè)，這也催生了醫(yī)藥服務(wù)外包的三種形式：上游研發(fā)外包CRO、生產(chǎn)外包CMO、營(yíng)銷(xiāo)外包CSO。
這三種模式不僅僅是因?yàn)檎叩耐苿?dòng)，同時(shí)也是市場(chǎng)到了一定階段自然產(chǎn)生的分工結(jié)果。CRO和CMO實(shí)際上是獲得了業(yè)界的認(rèn)可，CRO企業(yè)像藥明康德、泰格，以及在美國(guó)上市的再鼎和百濟(jì)神州，其更加靈活的商業(yè)模式受到了業(yè)界和投資機(jī)構(gòu)的追捧。這些以CRO為起點(diǎn)、不斷探索醫(yī)藥商業(yè)模式的企業(yè)，無(wú)論是在鼓勵(lì)新藥創(chuàng)新、一致性評(píng)價(jià)的大環(huán)境下，還是在MAH制度帶來(lái)的機(jī)會(huì)中，都獲得了廣闊的發(fā)展空間。
CMO承接其他MAH的藥品生產(chǎn)，還有界于CMO和CRO之間的CDMO研發(fā)定制生產(chǎn)。
CSO目前存在一些爭(zhēng)議，但它本質(zhì)上也是市場(chǎng)專(zhuān)業(yè)化分工形成的一種醫(yī)藥外包服務(wù)，與政策本身沒(méi)有必然關(guān)系。
在兩票制和MAH制度政策出臺(tái)之前，CSO公司在國(guó)外已經(jīng)很普遍，國(guó)內(nèi)也有康哲、億騰、泰凌這三家處于的公司。這些公司在成立之初通過(guò)其廣泛覆蓋的營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)，承接一些優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品進(jìn)行推廣銷(xiāo)售。
這與兩票制背景下產(chǎn)生的CSO有所區(qū)別。兩票制的第一票由生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)出，第二票由配送公司開(kāi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品交易結(jié)構(gòu)因此發(fā)生了變化，廣大代理商面臨著轉(zhuǎn)型。
要想取得費(fèi)用，必須先開(kāi)出發(fā)票，這是CSO爆發(fā)的特殊背景。一年之內(nèi)，大量所謂的CSO公司如雨后春筍般出現(xiàn)，其中有不少以開(kāi)票提現(xiàn)、逃稅為目的公司，這種情況受到了社會(huì)的質(zhì)疑，并引發(fā)爭(zhēng)議。扎堆在一個(gè)園區(qū)集中注冊(cè)新CSO公司，然后從園區(qū)里開(kāi)出增值稅普通發(fā)票，到工業(yè)企業(yè)中將費(fèi)用提現(xiàn)，這種現(xiàn)象普遍存在，是個(gè)非常大的問(wèn)題。
真正的CSO公司是在MAH制度下產(chǎn)生的。工業(yè)企業(yè)的一些產(chǎn)品通過(guò)相互授權(quán)，交由其中一方進(jìn)行銷(xiāo)售推廣。比如石藥集團(tuán)2016年與Teva通過(guò)專(zhuān)利授權(quán)的方式進(jìn)軍美國(guó)及歐盟市場(chǎng)，步長(zhǎng)與四環(huán)醫(yī)藥進(jìn)行谷紅注射液、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的銷(xiāo)售代理權(quán)合作。
由于藥企之間的資源分布不均勻，有些可能生產(chǎn)能力強(qiáng)、工藝先進(jìn)，那么它就專(zhuān)注于生產(chǎn)；有些銷(xiāo)售能力較弱，或是在某個(gè)領(lǐng)域里推廣能力較弱，那么它就把這個(gè)品種委托給推廣能力較強(qiáng)的工業(yè)企業(yè)的銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)。這是一種資源的重新配置以及整合下商業(yè)模式的探索和演進(jìn)，未來(lái)可能已經(jīng)無(wú)法嚴(yán)格區(qū)分某一家企業(yè)究竟是生產(chǎn)企業(yè)還是CRO、CMO或CSO。因此，包括CSO本身是一種正常的、合乎邏輯和市場(chǎng)規(guī)律的商業(yè)模式，這是MAH制度帶來(lái)的一個(gè)歷史性機(jī)遇。
2、醫(yī)藥分開(kāi)帶來(lái)的處方外流
醫(yī)藥分開(kāi)是一項(xiàng)重大醫(yī)改政策，涉及醫(yī)療、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域里的各個(gè)利益相關(guān)者，明確的分開(kāi)速度和時(shí)間不易評(píng)估，但是處方外流已成為一種趨勢(shì)。
無(wú)論是國(guó)務(wù)院還是各部委發(fā)布的文件，都明令禁止公立醫(yī)院在開(kāi)具處方后阻攔患者將處方帶出醫(yī)院取藥。這些政策逐漸在各省落實(shí)，比如重慶允許具備承接電子處方條件的社會(huì)零售藥房承接外流的處方。
在醫(yī)藥分開(kāi)、處方外流的情況下，醫(yī)療、醫(yī)藥以及各種生產(chǎn)要素、市場(chǎng)要素的結(jié)構(gòu)正進(jìn)行調(diào)整，藥品的流向和流量也在改變，整個(gè)市場(chǎng)的格局逐漸發(fā)生變化。
第一批處方外流的藥品會(huì)有哪些？住院部的注射劑外流不太可能，因?yàn)樽⑸鋭┒喟胧切枰幸欢ǖ尼t(yī)療場(chǎng)景，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。有可能的是一些口服藥品，特別是常用的慢性病品種。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成、補(bǔ)償機(jī)制尚未健全的情況下，醫(yī)院處方外流的動(dòng)力不足。表面上醫(yī)藥分開(kāi)，實(shí)際藥品流出后依然在與醫(yī)院有合作、存在利益關(guān)系的藥店銷(xiāo)售，甚至是在醫(yī)院的自辦藥房，但是市場(chǎng)格局仍然在變化，大的趨勢(shì)沒(méi)有改變。
3、醫(yī)藥分開(kāi)的必由之路——藥房托管
近年來(lái)藥房托管受到了不少質(zhì)疑，關(guān)鍵問(wèn)題是壟斷。醫(yī)院藥房由一家商業(yè)機(jī)構(gòu)托管，這是有問(wèn)題的；如果是多家商業(yè)機(jī)構(gòu)或者輪流競(jìng)標(biāo)，這樣的機(jī)制也許沒(méi)有問(wèn)題。
從醫(yī)藥分開(kāi)方面考慮，第一步同樣是要通過(guò)藥房托管讓藥品流出。藥房托管目前已在不少省份開(kāi)展，比如廣東、河南等，河南大多數(shù)的醫(yī)院藥房，特別是中小醫(yī)院的藥房已經(jīng)被托管，廣東省屬大醫(yī)院的藥房已被一些商業(yè)公司托管。
商業(yè)公司托管的醫(yī)院藥房越來(lái)越多，有可能演變成醫(yī)院共同委托的一家商業(yè)公司與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)談判。隨著醫(yī)院朝醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體委托一家商業(yè)公司與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)，這樣的談判效率較高。
4、GPO與PBM
藥房托管有可能讓一家商業(yè)公司變成GPO，這與之前由政府主導(dǎo)或政府引導(dǎo)的不一樣。
隨著GPO數(shù)量的增多，其服務(wù)的醫(yī)院同樣在增加，而作為藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)的大支付方式——醫(yī)保，對(duì)藥品采購(gòu)政策的制定也有著一定的影響。在這樣的情況下，GPO有可能直接為醫(yī)保支付方行使降價(jià)職能，從而演變成PBM。此外，隨著商業(yè)保險(xiǎn)不斷滲透到基礎(chǔ)醫(yī)療，且滲透率不斷增加，PBM可能會(huì)出現(xiàn)，其相當(dāng)于幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商進(jìn)行議價(jià)。
醫(yī)藥行業(yè)的窗口期既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，引用英國(guó)作家狄更斯在《雙城記》的話(huà)，這真的是一個(gè)好的時(shí)代，同時(shí)也是一個(gè)壞的時(shí)代。抓住窗口期可能有的歷史性機(jī)遇，生產(chǎn)企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)、科研人員、商業(yè)公司、醫(yī)院等可以創(chuàng)造出全新的商業(yè)模式。
這是一個(gè)偉大的時(shí)代！
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