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“4+7”品種醫(yī)保監(jiān)控大網鋪開

3月25日，北京、成都下發(fā)帶量采購文件，到此“4+7*城市全部出臺落地措施，帶量集采進入執(zhí)行階段。政策落地之際，一份文件也在業(yè)界流傳，國家醫(yī)保局配套發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監(jiān)測方案》（下稱《方案》）。《方案》?顯示：?4月1日起將試運行對試點地區(qū)在保障供應（回款）、確保使用（采購）、確保質量、費用控制的監(jiān)測工作，5月1日起正式啟動。

啟動全方位監(jiān)控

《方案》指出，將對中選品種及其可替代品種的月度采購價格、采購量、采購金額、累計采購量、累計采購金額及處方量進行監(jiān)測，并同步監(jiān)測中選藥品使用帶來的費用節(jié)省和用藥結構改變情況。另外，生產庫存、停復產、核心原輔料供應及價格情況，以及地區(qū)庫存和回款情況等也將列入監(jiān)控范圍。

國家開展"4+7”相關品種全方位監(jiān)控正是醫(yī)保管理向“智慧醫(yī)?！边~進的有力一步。當下,不僅針對帶采購品種，涵蓋藥品、醫(yī)械、醫(yī)療診治過程的醫(yī)保監(jiān)控大網正在鋪開。

2月底，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》指出，基金監(jiān)管呈現高壓態(tài)勢。醫(yī)保部將創(chuàng)新工作方式，實現定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋。運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。

按照國家醫(yī)保局部署，各省級醫(yī)保部門要全面梳理智能監(jiān)控信息系統建設情況，依據全國統一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設需求，構建醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區(qū)實現醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統上線試運行。

啟動醫(yī)保監(jiān)控也反映出當下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴峻形勢，事實上，國際很多地區(qū)也都面臨違規(guī)使用醫(yī)?；?、欺詐濫用等情況。美國聯邦調查局發(fā)布的數據顯示：每年美國涉及的醫(yī)療欺詐總額高達上千億美元，約占醫(yī)療費用總支出的3%。2016年，美國聯邦司法部破獲了史上大的聯邦醫(yī)保欺詐案，總詐騙費用高達10億美元。

智慧醫(yī)保在路上

在行業(yè)專家看來，單純依靠傳統的監(jiān)管方法加強醫(yī)保管理的難度越來越大，利用大數據等新技術、新思維加強醫(yī)保監(jiān)管、提高醫(yī)保精細化管理水平成為趨勢。

據了解，美國、日本等發(fā)達國家已經將大數據技術廣泛應用于醫(yī)保監(jiān)管領域，在醫(yī)保智能監(jiān)控、打擊欺詐騙保以及人群風險管理等方面發(fā)展出一套比較成熟的應用體系。如美國醫(yī)療保險與醫(yī)療服務中心（CMS）通過疾病診斷分組構建風險模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風險評分，預測對應的醫(yī)療成本。

當前，醫(yī)保管理方式趨于完善，國家到地方也在思考解決之道。據了解，醫(yī)保部門以大數據技術為依托，在全國300多個統籌區(qū)建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統，開展醫(yī)保數據的挖掘應用。同時，各地因地制宜積極探索本地化醫(yī)保監(jiān)管大數據應用。成都市為解決醫(yī)療機構監(jiān)管難題，緩解監(jiān)管人員不足的問題，依托大數據和云計算等新技術，建立線上線下融合的醫(yī)保智能監(jiān)控系統，有效控制醫(yī)保費用增長，規(guī)范醫(yī)療服務市場。

浙江省打造“智慧醫(yī)保”工程，為參保人員提供業(yè)務經辦、優(yōu)質醫(yī)療推薦、醫(yī)療服務、移動支付、服務評價、個人誠信檔案、健康服務七大核心服務應用，實現醫(yī)保業(yè)務全省移動辦公。

醫(yī)保管理改革還有很長的一段路要走。一些專家認為，醫(yī)保信息系統由各地自行統籌規(guī)劃，系統間差異較大，數據采集標準不統一。此外，藥品、醫(yī)械，全國統一編碼也尚未全面實施。

對此，張曉認為：“醫(yī)保管理以前的問題主要是運行效率太低，現在正通過整合來提升效率和專業(yè)水平。來還有很多完善的機制，例如利用比價關系來確定藥品采購、建立一致性評價機制、臨床藥物評價機制和藥物經濟學評價，以及藥品的品質監(jiān)管、監(jiān)控藥物不良反應等。醫(yī)保不能僅僅關注藥品價格能不能降下來，重要的是實現基金平衡，對基金的收集和使用情況進行評價，配置好整個醫(yī)療衛(wèi)生資源服務?！?