新版指南更新要點(diǎn)
流行病學(xué)及自然史數(shù)據(jù)的更新
新版指南中加入了新的流行病學(xué)資料，在預(yù)防上強(qiáng)調(diào)了低體重兒的免疫接種策略，更重要的變化是在自然史方面。在自然史中，對(duì)于免疫耐受期或者慢性HBV感染狀態(tài)，將病毒的Cut?off值（診斷界值）提高到2×108?IU/mL，臨床診斷的名字從原來(lái)的“攜帶者”更名為“攜帶狀態(tài)”，無(wú)論是慢性HBV攜帶狀態(tài)或者是非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)，都不叫攜帶者，因?yàn)闋顟B(tài)是不穩(wěn)定是隨時(shí)可以變化的，更強(qiáng)調(diào)隨訪監(jiān)測(cè)。
慢乙肝患者治療適應(yīng)證擴(kuò)大
新版中國(guó)慢乙肝防治指南優(yōu)先推薦的核苷（酸）類(lèi)似物藥物：恩替卡韋（ETV），富馬酸替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。拉米夫定和阿德福韋酯不推薦使用，替比夫定在母嬰阻斷及特殊情況下（如腎功能損害患者）推薦使用，但一般的初治患者不推薦使用。由于藥物可及性已不是問(wèn)題，因此新版指南放寬了抗病毒治療適應(yīng)證。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低發(fā)病率和病死率，降低病死率就需要及早干預(yù)。
新版指南放寬的適應(yīng)證：①對(duì)所有乙肝病毒DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，建議抗病毒治療；②肝組織活檢有明確肝組織壞死纖維化的患者及30歲以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶正常的人群建議抗病毒治療；③30歲以上，沒(méi)有肝硬化肝癌家族史，轉(zhuǎn)氨酶正常的人群，建議尋找證據(jù)治療，所謂尋找證據(jù)治療就是可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢測(cè)評(píng)估或者肝組織學(xué)檢測(cè)來(lái)決定是否治療。
主張肝硬化患者治療更積極
對(duì)肝硬化的人群，新版指南中治療適應(yīng)證也有很大變化。在2015版指南中，對(duì)代償性肝硬化與失代償肝硬化都是一視同仁，只要病毒陽(yáng)性就建議治療，也是非常積極的態(tài)度。新版指南對(duì)代償性肝硬化，只要病毒陽(yáng)性都建議治療，推薦采用HBV?DNA高敏檢測(cè)試劑進(jìn)行檢測(cè)，只要病毒陽(yáng)性無(wú)論轉(zhuǎn)氨酶什么情況都建議治療。對(duì)失代償性肝硬化，只要表面抗原陽(yáng)性的失代償性肝硬化就建議治療，這與美國(guó)指南類(lèi)似，美國(guó)指南已經(jīng)在上一版就把表面抗原陽(yáng)性的失代償性肝硬化建議治療納入推薦意見(jiàn)。對(duì)失代償性肝硬化我們更積極干預(yù)。對(duì)于肝衰竭患者，原來(lái)是急性、亞急性、慢加急性，新版指南增加了慢性肝衰竭，只要HBsAg是陽(yáng)性就建議治療。
增加經(jīng)治人群聯(lián)合治療數(shù)據(jù)
在治療策略方面，核苷（酸）類(lèi)似物經(jīng)治人群聯(lián)合干擾素治療進(jìn)一步提高療效，包括干擾素的治療長(zhǎng)期隨訪能夠進(jìn)一步降低腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，盡管沒(méi)有后推薦意見(jiàn)，但在新版指南中會(huì)把這些文獻(xiàn)數(shù)據(jù)展示給大家。因?yàn)橹改蠈?shí)際是導(dǎo)向，希望大家在這方面進(jìn)行積極的探索，追求臨床治愈理念，明確母嬰阻斷適應(yīng)證。
另外在孕產(chǎn)婦的用藥策略方面，新版指南的更新也比較大。
抗病毒治療適應(yīng)證選擇中，抗病毒治療的Cut?off值，由原來(lái)2×106?IU/mL變成2×105?IU/mL?。也就是說(shuō)，孕產(chǎn)婦如果病毒載量在2×105?IU/mL，在24-28周建議抗病毒治療預(yù)防乙肝母嬰傳播。建議使用的藥物有：富馬酸替諾福韋酯或者替比夫定，如果有必要也可以使用丙酚替諾福韋（TAF），TAF在說(shuō)明書(shū)中明確是可以用于孕產(chǎn)婦做母嬰阻斷。在孕產(chǎn)婦管理中，使用富馬酸替諾福韋酯時(shí)可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。舊版指南中，如果使用干擾素期間意外妊娠，建議終止妊娠，而新版指南沒(méi)有這個(gè)建議。從目前的數(shù)據(jù)看，干擾素在用藥期間的妊娠中的致畸作用沒(méi)有太多陽(yáng)性數(shù)據(jù)。因此，盡管使用干擾素要避孕，但意外妊娠時(shí)是否要終止妊娠需要征求患者及家屬的意見(jiàn)，從醫(yī)生的角度上看，不一定需要終止妊娠。這也是比較大的變化。
推薦強(qiáng)效低耐藥核苷（酸）類(lèi)似物的使用
王貴強(qiáng)教授：新版指南更積極主動(dòng)推薦強(qiáng)效低耐藥藥物的使用。目前對(duì)這三個(gè)藥物都是一線推薦，強(qiáng)效低耐藥是基本原則，但是這三個(gè)藥物之間的細(xì)微差別從指南角度沒(méi)有特別展開(kāi)。先強(qiáng)調(diào)抗病毒治療是關(guān)鍵，病因治療是重要的。至于這些藥物的細(xì)微差別，例如：丙酚替諾福韋的安全性會(huì)更好，富馬酸替諾福韋酯相對(duì)于個(gè)別患者有腎毒性和低磷問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)有腎損害人群，富馬酸替諾福韋酯不作為選，選恩替卡韋或者丙酚替諾福韋，這在指南中有描述?？陀^說(shuō)，這只是細(xì)微差別，所以初治患者藥物的選擇由醫(yī)生來(lái)選擇，指南中對(duì)這三個(gè)藥物沒(méi)有特別推薦優(yōu)先。
如果原來(lái)用的藥物是拉米夫定、阿德福韋酯，即使病毒控制得很好也建議調(diào)整治療。原來(lái)應(yīng)用這些藥物沒(méi)有出現(xiàn)耐藥還是建議換用低耐藥藥物治療。
在特殊人群抗病毒治療中，對(duì)于使用免疫抑制細(xì)胞毒藥物人群，與舊版指南對(duì)比，只是增加了表面抗原陰性而核心抗體陽(yáng)性的原來(lái)使用B細(xì)胞單克隆抗體患者，需要抗病毒治療預(yù)防乙肝再激活。以及針對(duì)造血干細(xì)胞移植患者增加了積極治療干預(yù)的策略，這是因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，造血干細(xì)胞移植患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，經(jīng)過(guò)1年、2年甚至3年后，表面抗原陰性、核心抗體陽(yáng)性的患者有部分出現(xiàn)乙肝再激活，甚至表現(xiàn)為重肝。
免疫耐受期患者仍不建議治療
王貴強(qiáng)教授：客觀說(shuō)對(duì)免疫耐受期患者仍然不建議治療，放寬適應(yīng)證指的是舊版指南轉(zhuǎn)氨酶兩倍以上需要治療，新版指南是只要轉(zhuǎn)氨酶不正常就需要治療，而不是指免疫耐受期需要治療，真正的免疫耐受期還是不適合治療的。需要強(qiáng)調(diào)的是病毒載量?2×108?IU/mL以上，轉(zhuǎn)氨酶高，需要進(jìn)行鑒別診斷，新版指南對(duì)此特別強(qiáng)調(diào)，需排除其他原因?qū)е罗D(zhuǎn)氨酶升高。相反，如果患者“大三陽(yáng)”且轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒載量2×105?IU/mL~2×107?IU/mL，這不能診斷為免疫耐受期，依然是HBeAg陽(yáng)性的慢乙肝，只是現(xiàn)在相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有免疫激活，有可能做肝穿是有問(wèn)題的。因此轉(zhuǎn)氨酶正常、30歲以上患者建議肝穿或者無(wú)創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)來(lái)評(píng)估是否需要抗病毒治療。
???????????????????????????????????????????????來(lái)源：《國(guó)際肝病》編輯部
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